Kronični prostatitis je kronično vnetje v prostati (v nadaljevanju lahko nastopi okrajšava prostata), etiologija vnetnega procesa pa se lahko pri različnih bolnikih razlikuje. Zato se klasifikacija prostatitisa nenehno revidira in posodablja.
Po klasifikaciji (NIH) kronični prostatitis vključuje drugi tip ali kronični bakterijski prostatitis (CKD), tretji tip (kronični nebakterijski prostatitis, CNP), četrti tip asimptomatski vnetni prostatitis.
Klasifikacija prostatitisa NIH (1999) predlaga razdelitev prostatitisa v naslednje skupine in vrste:
- Tip I - akutni bakterijski prostatitis
- Tip II - kronični bakterijski prostatitis
- Tip III – sindrom kronične medenične bolečine (CPPS):
- III A – vnetni sindrom kronične medenične bolečine (levkociti v 3. porciji urina, semenska tekočina)
- III B – nevnetni sindrom kronične medenične bolečine (brez levkocitov v urinu, semenski tekočini)
- Tip IV - asimptomatski prostatitis (vnetni proces je določen s histologijo)
Tretja vrsta prostatitisa je povezana s sindromom kronične medenične bolečine (CPPS) in se deli na vnetni CPPS in nevnetni CPPS.
To vrsto prostatitisa ne spremlja bakterijska okužba trebušne slinavke. Diagnoza temelji na študiji izcedka iz trebušne slinavke, klinike in rezultatov bakterijske kulture.
Praviloma se tudi v odsotnosti bakterijske komponente prostatitisa najprej izvede empirično protibakterijsko zdravljenje (fluorokinoloni ali sulfonamidi).
Pri četrti vrsti prostatitisa ni pritožb bolnikov. Ta vrsta prostatitisa se diagnosticira po naključju med biopsijo prostate, da se izključi druga možna patologija (rak prostate).
Četrta vrsta prostatitisa je določena na podlagi biopsije, pregleda kirurškega vzorca ali analize semena, odvzete ne zaradi bolnikovih pritožb glede specifičnih simptomov prostatitisa. Asimptomatski prostatitis ne zahteva zdravljenja.
Prostatitis pogosto spremljajo povišane vrednosti PSA (prostata specifičnega antigena). Pri dolgotrajno zvišanem PSA med antibakterijsko terapijo se bolniku svetuje občasna biopsija trebušne slinavke.
Kronični bakterijski prostatitis (CKD)
Kronični bakterijski prostatitis je posledica bakterijske okužbe prostate (PG). KBL povzroči značilno klinično sliko, v kateri pridejo do izraza ponavljajoča se vnetja organov sečil (najpogosteje poslabšanje vnetja povzroči isti mikroorganizem).
CKD se pogosto zamenjuje z nebakterijskim prostatitisom, sindromom kronične medenične bolečine (CPPS) in prostatodinijo.
Po definiciji je kronična ledvična bolezen povezana s prekomerno rastjo patogenih mikroorganizmov v kulturi izločkov prostate, semena ali dela urina, pridobljenega po masaži prostate. Mikroskopija izločkov trebušne slinavke praviloma razkrije 10 ali več levkocitov in makrofagov v enem vidnem polju.
Kompleks simptomov prostatitisa je zelo pogost. Približno polovica moških v življenju razvije klinično sliko, ki je podobna prostatitisu.
Ta niz simptomov predstavlja 8% vseh obiskov pri urologu. Bolniki s simptomi prostatitisa pogosteje poiščejo nasvet specialista kot bolniki s hiperplazijo trebušne slinavke ali rakom trebušne slinavke.
Pogosto simptomi prostatitisa niso povezani s kronično bakterijsko okužbo žleze. Kljub temu je tradicionalno bolnikom s simptomi prostatitisa predpisana antibakterijska terapija (50% bolnikov s simptomi prostatitisa prejema antibiotično terapijo, le pri 5–10% moških so ti simptomi posledica bakterijske okužbe in zdravljenje spremlja ozdravitev bolnika).
V večini primerov antibakterijska terapija vodi do pozitivne dinamike bolezni zaradi placebo učinka ali protivnetnega učinka antibiotika.
Zapleten dejavnik pri diagnozi prostatitisa so »izbirčni« mikroorganizmi (klamidija, mikoplazma, ureaplazma), ki lahko povzročijo kronično ledvično bolezen, vendar se v hranilnih medijih slabo razvijajo.
V tem primeru se lahko stanje napačno razlaga kot nebakterijski prostatitis. Nadaljnji pregled bolnika z uporabo tehnologij za odkrivanje bakterijske nukleinske kisline kaže na pogostejšo povezavo simptomov prostatitisa z bakterijsko okužbo.
Trenutno potekajo raziskave o možni povezavi med prostatitisom in rakom trebušne slinavke. Teorija pravi, da lahko protivnetna zdravila, ki zmanjšajo aktivnost encima ciklooksigenaze, zmanjšajo pojavnost raka trebušne slinavke.
Etiologija
Trebušna slinavka zaradi svoje anatomske konfiguracije lahko služi kot vir ponavljajočih se okužb. Periferni del žleze je sestavljen iz sistema komunicirajočih kanalčkov s slabo drenažno sposobnostjo, kar lahko privede do zastajanja izločanja žleze.
S starostjo se trebušna slinavka poveča, razvijejo se simptomi obstrukcije urinarnega sistema in refluks urina v kanale žleze.
Refluks urina je možen tudi z razvojem strikture sečnice. Povratni tok urina, tudi sterilen (brez bakterij), lahko povzroči kemično draženje in sproži tubularno fibrozo ter nastanek kamnov v kanalih trebušne slinavke, kar posledično povzroči intraduktalno obstrukcijo in zastajanje izločkov trebušne slinavke.
Ko pride do stagnacije, se lahko izločku pridruži bakterijska flora, kar povzroči nastanek kroničnega žarišča okužbe s periodičnimi poslabšanji.
Okužba trebušne slinavke se lahko razvije kot posledica naraščajoče okužbe v ozadju uretritisa ali ko okuženi urin vstopi v kanale žleze.
Okužba v žlezi lahko traja dolgo časa zaradi slabega kopičenja antibakterijskih zdravil v njenih tkivih. Ni aktivnih mehanizmov za prenos protibakterijskih zdravil v celice trebušne slinavke; koncentracija zdravila v celici je odvisna od njegove pasivne difuzije skozi membrano.
Najpogostejši povzročitelji KLB:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Vrste Proteus
- Staphylococcus vrste
- Enterococcus vrste
- Trichomonas vrste
- Vrste Candida
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
Drug dejavnik, ki zmanjšuje učinek antibakterijskih zdravil, je kislost izločka prostate (pH = 6,4), ki je bistveno nižja od plazemske kislosti (plazma pH = 7,4) in zmanjšuje difuzijo antibiotikov z visoko kislostjo v izloček prostate.
Okužba z Escherichia coli (E. coli) pri kronični ledvični bolezni se pojavi pri 8 od 10 bolnikov. Drugi patogeni so veliko manj pogosti. Vloga gram-pozitivne flore (Staphylococcus epidermidis in S. saprophyticus) pri razvoju kronične ledvične bolezni je sporna.
Ti mikroorganizmi običajno naseljujejo sprednjo sečnico in lahko "kontaminirajo" material, ko ga pridobijo, kar vodi do napačnih zaključkov. Zato je zdravljenje predpisano bolnikom na podlagi druge bakterijske kulture materiala.
Prenos okužbe
V večini primerov ni mogoče določiti natančnega vira okužbe trebušne slinavke. Ascendentna okužba sečnice je znan vir zaradi pogoste povezave prostatitisa z gonokokno floro v sečnici (gonokokni uretritis).
Med najpogostejšimi načini prenosa okužbe so:
- Naraščajoča okužba iz sečnice.
- Refluks urina, ki vsebuje patogene mikroorganizme, v kanale trebušne slinavke.
- Migracija bakterij iz rektuma ali njeno limfogeno širjenje.
- Hematogeno vnos bakterij.
Epidemiologija
Po statističnih podatkih do 25% uroloških bolnikov trpi zaradi simptomov, povezanih s prostatitisom.
Približno 5 od 10 bolnikov bo tekom življenja razvilo simptome, podobne tistim pri vnetju trebušne slinavke. Manj kot 5-10 % moških s simptomi vnetja trebušne slinavke trpi za bakterijskim prostatitisom.
Simptomi prostatitisa se najpogosteje razvijejo v starostni skupini 36-50 let. Prostatitis je najpogostejša urološka težava pri bolnikih, mlajših od 50 let, in 3. najpogostejša urološka patologija pri bolnikih, starejših od 50 let. Pogostnost simptomov prostatitisa je 10% v starostni skupini moških od 20 do 74 let.
Napoved za CKD
Stopnja ozdravitve pri zdravljenju z zdravilom iz skupine sulfonamidov je 30-40%, s fluorokinoloni - 60-90%.
obolevnost
Vnetje trebušne slinavke pomembno vpliva na kakovost življenja bolnika (kakovost življenja je znižana na raven bolnika s koronarno boleznijo ali bolnika s Crohnovo boleznijo).
Študije kažejo, da prostatitis povzroči spremembe duševnega stanja, ki so primerljive s stopnjo duševnih sprememb pri bolnikih s sladkorno boleznijo in kroničnim srčnim popuščanjem.
Retrospektivne študije kažejo na povezavo med resnostjo kronične ledvične bolezni in pojavnostjo disfunkcije v spolni sferi pri moških (erektilna disfunkcija, trajanje spolnega odnosa, prezgodnja ejakulacija). Natančna narava povezanosti teh bolezni (psihogeni ali somatski vzrok) še vedno ni jasna.
V neki študiji so znanstveniki primerjali potek kronične ledvične bolezni med okužbo s C. trachomatis in med okužbo z najpogostejšo uropatogeno floro.
V skupini okuženih s C. trachomatis ugotavljamo slabšo kakovost življenja bolnikov; bolniki so se pogosteje pritoževali nad zgodnjo ejakulacijo med spolnim odnosom.
V študiji 110 neplodnih moških s kronično ledvično boleznijo je imelo 78 dober rezultat ob predpisovanju zdravila iz skupine fluorokinolonov: znatno se je povečala gibljivost semenčic, zmanjšalo se je število levkocitov v semenski tekočini, zmanjšala se je viskoznost semenske tekočine, zmanjšala se je vsebnost prostih radikalov, IL-6 in TNF-alfa.
V kontrolni skupini 37 zdravih moških se ob predpisovanju fluorokinolonov noben od naštetih kazalcev ni spremenil. V skupini bolnikov s slabim odzivom na antibiotike so se ti kazalci poslabšali.
Klinična slika
Bolniki s kronično ledvično boleznijo pogosto pridejo k zdravniku s seznamom subjektivnih težav. Le majhen del pritožb, opisanih med razgovorom s pacientom, je specifičen za vnetje trebušne slinavke in omogoča zdravniku, da zoži iskanje patologije.
Bolniki se pritožujejo zaradi bolečin, ki jih lahko opazimo v perineumu, glavi penisa, testisih, danki, spodnjem delu trebuha in hrbtu.
Obdobja poslabšanja okužbe v trebušni slinavki se izmenjujejo z obdobji asimptomatske bolezni.
Bolniki lahko razvijejo simptome obstrukcije ali draženja sečil: pogostejše uriniranje, uriniranje v majhnih porcijah, zmanjšan pritisk curka, nokturija (povečano uriniranje ponoči), urinska inkontinenca.
Pogosto se bolniki s kronično ledvično boleznijo pritožujejo zaradi izcedka iz sečnice (lahko je brezbarven ali mlečna), bolečine pri ejakulaciji, krvi v ejakulatu in motnje erektilne funkcije penisa.
Če obstaja sum na CKD, urolog opravi diferencialno diagnozo z drugo pogosto patologijo s spodnjega seznama:
- Akutni prostatitis. Spremljajo ga bolj izrazita klinična slika, huda zastrupitev in hudi simptomi trebušne slinavke. Če se ne zdravi pravočasno ali z nepravilnim režimom antibakterijske terapije, se lahko razvije v kronično okužbo trebušne slinavke in se zaplete z abscesom žleze.
- Kamni v prostati.
- Obstrukcija urinarnega trakta kot posledica benigne hiperplazije trebušne slinavke, strikture sečnice, disfunkcije vratu mehurja. Spremljajo ga simptomi počasnega pretoka. Ne spremlja jih zastrupitev, povečanje bakterij v izločkih trebušne slinavke ali 3. del urina.
- Mialgija napetosti medeničnega dna.
- Cistitis. Vnetje mehurja spremlja povečana želja po uriniranju, bolnik urinira v majhnih porcijah, zastrupitev in bolečine v spodnjem delu trebuha.
- Absces trebušne slinavke. Absces trebušne slinavke je redek zaplet akutnega prostatitisa. Spremlja ga huda zastrupitev in huda bolečina v perineumu. V nekaterih primerih je mogoče pankreasni absces palpirati skozi rektum (opredeljen kot območje mehčanja tkiva trebušne slinavke), s transrektalnim ultrazvokom, računalniško tomografijo medeničnih organov.
- uretritis. Uretritis spremlja blaga zastrupitev, bolečina na začetku uriniranja in izcedek iz sečnice. Pri diagnozi uretritisa se uporablja strganje s površine sečnice, ki mu sledi mikroskopija in analiza nukleinske kisline.
- Tuberkulozni prostatitis.
Diagnostika
Za natančno diagnozo kronične ledvične bolezni je potrebna mikroskopija izločkov trebušne slinavke, bakterijska kultura urinskega vzorca po masaži žleze in bakterijska kultura semenčic.
Spekter flore pri kronični ledvični bolezni je podoben povzročiteljem akutnega vnetja trebušne slinavke. Večina primerov kronične ledvične bolezni je povezana z enim samim povzročiteljem, vendar kombinacija več bakterij kot vir prostatitisa ni neobičajna.
Pri pregledu urina je pomembno primerjati vsebnost/koncentracijo bakterij v treh porcijah (za CKD je značilna večja koncentracija mikrobov v 3. porciji, na koncu uriniranja, v primerjavi z urinom na začetku in sredi uriniranja).
Odkrivanje več kot 10 levkocitov v vidnem polju med mikroskopijo materiala kaže na prisotnost izrazitega vnetnega sindroma.
Mikroskopski pregled
Najpogosteje se kronična ledvična bolezen ugotovi na podlagi mikroskopije trebušne slinavke in urina po transrektalni masaži trebušne slinavke. Če ima bolnik v času pregleda simptome akutne urogenitalne okužbe ali zvišano telesno temperaturo, se mora zdravnik vzdržati transrektalnega pregleda in masaže prostate.
V tem primeru obstaja možnost, da ima bolnik akutni prostatitis, zaradi masaže prostate pa se poveča možnost razvoja sepse.
Za CKD je značilna povečana vsebnost levkocitov v biomaterialu pod mikroskopom in pozitivni rezultati bakterijske kulture biomateriala.
Bakterijska kultura izcedka iz prostate
Izvedba te študije olajša diagnozo KLB. Za študijo se po transrektalni masaži trebušne slinavke uporabi del urina.
Nastali material se uporabi za bakterijsko kulturo za določitev odpornosti bakterij na antibiotike.
Masaža prostate se izvaja, dokler se iz sečnice ne pojavi bel izcedek; celoten postopek lahko traja približno eno minuto. Pred izvedbo študije je treba bolnika seznaniti z metodologijo raziskave in njenimi cilji.
Včasih se zaradi masaže trebušne slinavke iz sečnice sprosti urin, pomešan z belimi iztrebki; v tem primeru se nastala tekočina izpostavi bakterijski kulturi. Ob prisotnosti okužbe v trebušni slinavki se kislost izločka premakne s pH 6,5 na pH 8,0.
Prostata specifični antigen (PSA)
Rutinsko testiranje PSA za prostatitis ni priporočljivo. Pri večini bolnikov z dokazano kronično ledvično boleznijo se PSA izrazito poveča.
Zvišan PSA pri prostatitisu ni povezan s povečanim tveganjem za raka trebušne slinavke. Na podlagi povečanja PSA je nemogoče ločiti med rakom trebušne slinavke in vnetjem v njej; potreben je dodatni pregled (TRUS, biopsija trebušne slinavke).
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in povišano vrednostjo PSA je treba ta marker ponovno testirati 6-8 tednov po koncu zdravljenja prostatitisa.
Raven markerja se mora vrniti na normalne vrednosti, ko je prostatitis ozdravljen. Če povišani rezultati testa PSA trajajo dlje časa, je potrebna biopsija trebušne slinavke, da se izključijo druge možne patologije.
Vzorec treh kozarcev
Ta metoda je bila v preteklosti standard za diagnosticiranje kronične ledvične bolezni. Tehnika je bila prvotno opisana leta 1968. Trenutno se zdravniki vse pogosteje zatekajo k tej študiji.
Namesto testiranja treh kozarcev zdravniki opravijo študijo kultur mikroorganizmov v urinu pred in po transrektalni masaži trebušne slinavke.
Ta metoda ima največjo vrednost, ko je urin v mehurju sterilen. Če so v mehurju prisotni mikroorganizmi, se bolniku predpiše protimikrobno sredstvo iz skupine nitrofuranov, kar vodi do sterilnosti urina v mehurju in omogoča raziskave.
Testna tehnika:
- Prva porcija urina je 5-10 ml, zbrana v ločenem kozarcu in vsebuje mikroorganizme iz sečnice.
- Po zbiranju prve porcije bolnik urinira v stranišče; po preteku 150-200 ml urina se zbere še 10-15 ml urina (drugi del v ločenem kozarcu). Drugi del vsebuje mikroorganizme mehurja.
- Tretji del je mešanica izločka trebušne slinavke in urina, pridobljena po masaži trebušne slinavke in znaša približno 5-10 ml, zbranih v ločenem kozarcu. Tretji del se pošlje na bakterijsko kulturo.
Transrektalni ultrazvok
Ta študija je informativna le v prisotnosti abscesa trebušne slinavke. Absces trebušne slinavke je redka patologija, ki jo spremlja huda zastrupitev.
Če TRUS ni mogoč in obstaja sum na absces trebušne slinavke, se lahko izvede računalniška tomografija. TRUS se lahko uporablja za odkrivanje kamnov trebušne slinavke.
Pri nekaterih bolnikih s pogostimi poslabšanji kronične ledvične bolezni so lahko kamni trebušne slinavke pomemben povod za ponavljajoče se napade.
Uporaba TRUS ne omogoča postavitve diagnoze kronične ledvične bolezni, čeprav lahko prisotnost hipoehogenih vključkov in kalcifikatov v stromi žleze kaže na prisotnost okužbe in kroničnega vnetja ter zdravnika spodbudi k dodatnemu pregledu bolnika.
Biopsija trebušne slinavke
Najbolj informativna študija je biopsija trebušne slinavke. Vendar se ta postopek redko izvaja pri kronični ledvični bolezni, saj za natančno diagnozo zadostujeta mikroskopija in bakterijska kultura biomateriala.
Pregled pridobljenega biopsijskega vzorca pod mikroskopom omogoča identifikacijo žariščne infiltracije strome trebušne slinavke z vnetnimi celicami.
Biopsija se lahko uporablja za bakterijsko kulturo in določanje občutljivosti flore na določena antibakterijska zdravila.
Kontraindikacije za izvedbo biopsije so huda zastrupitev bolnika, visoka vročina, simptomi akutnega vnetja trebušne slinavke (izvedba biopsije v teh pogojih lahko povzroči širjenje bakterij po telesu bolnika in razvoj bakterijske sepse).
Prostatitis tipa IV se ugotovi le na podlagi biopsije trebušne slinavke. Za to kategorijo prostatitisa je značilno asimptomatsko vnetje v stromi žleze in povečanje PSA. Vztrajno povišana raven PSA lahko zahteva biopsijo trebušne slinavke, da se izključi rak trebušne slinavke.
Retrogradna uretrografija
Retrogradna uretrografija se uporablja pri diferencialni diagnozi KLB in strikture sečnice. Za izvedbo te študije se v sečnico vbrizga radiokontrastno sredstvo in naredi rentgenski posnetek. Če obstaja striktura sečnice, je na sliki vidno zoženje kontrastnega traku na omejenem območju.
Kronični nebakterijski prostatitis (CNP)
CNP je bolezen, ki jo spremlja kronično vnetje trebušne slinavke, simptomi prostatitisa in negativni rezultati bakterijske kulture biomateriala na hranilnih medijih.
CNP po sodobni klasifikaciji spada v prostatitis tipa III in ga delimo na IIIA (vnetni sindrom kronične medenične bolečine, CPPS) in IIIB (nevnetni CPPS).
Tradicionalno se pri zdravljenju CNP uporabljajo antibakterijska zdravila; potek zdravljenja je 30-40 dni. Glede na sodobne študije je pri bolnikih skupine IIIA bolje uporabiti kratko (2 tedna) antibakterijsko zdravljenje, medtem ko se pri skupini IIIB urologi poskušajo izogniti uporabi antibiotikov.
Epidemiologija
CNP se lahko razvije pri moških katere koli starostne skupine.
- Najpogosteje se CNP razvije v starosti 35-45 let.
- CNP je enako pogost med različnimi etničnimi skupinami.
Dejavniki tveganja za CNP:
- Poškodbe (travma, operacija, intrauretralna manipulacija) lahko povzročijo razvoj vnetja v tkivu žleze.
- Prejšnje epizode vnetja trebušne slinavke.
- stres.
- Splošna hipotermija, hipotermija perineuma med dolgotrajnim sedenjem na hladnih površinah.
- Motnje v psiho-čustvenem stanju.
Natančen vzrok CNP še ni ugotovljen. Znanstveniki menijo, da je možna etiologija CNP kombinacija več dejavnikov: psiho-čustvene značilnosti bolnika, imunske motnje, hormonske in nevrološke motnje. Kombinacija teh dejavnikov vodi do razvoja simptomov prostatitisa.
Klinična slika CNP je zelo raznolika in se morda ne razlikuje od klinične slike KLB.
Diagnostika
Diagnoza CNP se postavi na podlagi simptomov, fizičnega pregleda bolnika pri urologu, študije zdravstvene anamneze in dodatnih laboratorijskih preiskav.
Pri diagnozi CNP se uporablja naslednje:
- Digitalni rektalni pregled: posteriorno površino trebušne slinavke pregledamo transrektalno. Pri palpaciji je trebušna slinavka lahko izrazito boleča, čvrsta in nekoliko povečana.
- Splošni test urina kaže povečanje števila levkocitov.
- Bakterijska kultura urina in izločkov trebušne slinavke ne povzroči rasti mikroorganizmov.
- Bakterijska setev sperme ne omogoča rasti mikroorganizmov.
Preprečevanje bolezni
- Povečanje količine sadja in zelenjave v dnevni prehrani (vsebujejo veliko količino antioksidantov in pomagajo zmanjšati vnetje notranjih organov).
- Zmanjšanje pšeničnih izdelkov v prehrani.
- Jemanje probiotikov med antibakterijsko terapijo.
- Povečana poraba večkrat nenasičenih maščobnih kislin.
- Povečanje rastlinskih beljakovin v prehrani in zmanjšanje živalskih beljakovin.
- Pitje zelenega čaja. Zeleni čaj vsebuje katehine, ki so dobri antioksidanti. Katehini imajo izrazito protivnetno delovanje.
- Pitje dnevnega vnosa vode. Zadostna hidracija telesa pomaga preprečevati okužbe sečil in posledično prostatitis.
- Vzdrževanje telesne pripravljenosti in normalne telesne teže.
- Izogibanje stresnim situacijam.
- Ohranjajte osebno higieno.
- Uporaba pregradnih metod kontracepcije.
- Izogibanje poškodbam presredka. Jahanje ali kolesarjenje lahko poškodujeta trebušno slinavko in prispevata k razvoju vnetja v njej.
- Pijte brusnični sok, sok, lingonberry decoction. Ti sokovi in decokcije imajo izrazit uroseptični učinek in lahko preprečijo razvoj vnetja v organih genitourinarnega sistema.
- Omejitev ali zavrnitev pitja alkohola.
- Izogibanje uporabi začimb. Začimbe lahko poslabšajo simptome prostatitisa.
- Zmanjšajte porabo kofeina. Kofein povzroča draženje trebušne slinavke in poslabšanje prostatitisa.